者：劉焱斌¹,劉濤²,崔躍²,王博³,羅鳳鳴³

1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心（四川成都 610041）

2. 武漢市紅十字會醫(yī)院（湖北武漢 430015）

3. 四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（四川成都 610041）

摘  要

【目的】 探討新型冠狀病毒肺炎核酸檢測中相對方便安全及敏感度高的方法.方法  對武漢市紅十字會醫(yī)院100例新型冠狀病毒肺炎病例同時(shí)留取咽拭子和鼻拭子.比較兩種方法取樣后樣本核酸檢測的陽性率.

【結(jié)果】 咽拭子取樣標(biāo)本新型冠狀病毒核酸陽性檢出率54%；而鼻拭子取樣標(biāo)本的病毒核酸陽性率89%.

【結(jié)論】 新型冠狀病毒肺炎患者取鼻拭子進(jìn)行核酸檢測的陽性檢出率具有明顯優(yōu)勢.臨床應(yīng)盡可能使用鼻拭子而非咽拭子作為新型冠狀病毒肺炎患者的優(yōu)選篩檢方式.

【關(guān)鍵詞】  新型冠狀病毒肺炎；咽拭子；鼻拭子；核酸檢測

    2019年12月以來,新型冠狀病毒肺炎在武漢爆發(fā)并席卷全國,截止2020年2月17日,國家衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站發(fā)布確診病例70640例（含臨床診斷病例）.隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,分子生物學(xué)技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于呼吸道病毒感染快速檢測和精確診斷[1].而在該病的診斷方面鼻咽拭子的新型冠狀病毒核酸檢測是最重要的確診標(biāo)準(zhǔn).

    在援鄂診治新型冠狀病毒肺炎的臨床實(shí)踐中, 常出現(xiàn)有患者咽拭子核酸檢測陰性后再次復(fù)查鼻拭子核酸檢測又呈陽性的現(xiàn)象.在應(yīng)用PCR技術(shù)進(jìn)行檢測時(shí),呼吸道病毒在檢測過程中,標(biāo)本不同可能會影響檢測陽性率的偏差[2].為了解兩種拭子在新型冠狀病毒核酸檢測中的區(qū)別以及引導(dǎo)臨床正確實(shí)踐.并且能減少仍具傳染性患者離開隔離條件而導(dǎo)致該病毒進(jìn)一步傳染擴(kuò)散.我們觀察了臨床100例患者的鼻拭子及咽拭子的核酸檢測結(jié)果,供今后臨床實(shí)踐參考. 

1 資料與方法

1.1  臨床資料

　　選擇2020年2月10日-2月21日在武漢某醫(yī)院發(fā)熱門診及隔離病房住院患者共100例,其中發(fā)熱門診取樣20例,隔離病房住院患者80例次.男性56例,女性44例,年齡22-81歲,平均58歲.患者入選標(biāo)準(zhǔn)以國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中符合疑似及確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選.

1.2  方法

1.2.1  拭子選擇  

　　咽拭子為江蘇康健醫(yī)療用品公司生產(chǎn)與細(xì)胞裂解液配套的滅菌一次性塑料桿棉拭子；鼻拭子為意大利COPAN公司產(chǎn)一次性塑料桿尼龍植絨拭子（圖1）.

圖1

1.2.2  采樣方法  

　　患者在留取新型冠狀病毒核酸檢測取樣時(shí),同時(shí)進(jìn)行咽拭子和鼻拭子采樣.

　　咽拭子采樣時(shí)患者用清水漱口,然后讓患者張口發(fā)"啊"音,必要時(shí)使用壓舌板.取出滅菌棉拭子輕柔 迅速地擦拭咽側(cè)壁及咽后壁數(shù)次.鼻拭子采樣時(shí),將拭子以垂直鼻子（面部）方向插入鼻孔,直至手指接近鼻子,使拭子在鼻內(nèi)停留15-30秒,然后輕輕旋轉(zhuǎn)3次.

    取樣完成后,將拭子投入專用病毒采樣管中,折斷拭子桿,使其完全置于管中.旋緊管蓋,做好標(biāo)記,放入塑料袋密封好.低溫保存運(yùn)輸至第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（艾迪康）進(jìn)行新型冠狀病毒RT-PCR檢測.

1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

    鼻 咽拭子標(biāo)本各100份,其中鼻拭子取材行新型冠狀病毒核酸檢測陽性89例次,陽性率89%；而咽拭子取材病毒核酸陽性檢出率僅為54%（54/100）,結(jié)果見表1.鼻拭子標(biāo)本的病毒核酸陽性率高于咽拭子采樣標(biāo)本,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.8504,P=0.0497）. 

表1  新型冠狀病毒肺炎100例次不同采樣方式檢測病毒核酸的結(jié)果比較

3 討論 

    新型冠狀病毒肺炎是突發(fā)的,危及全球的公共衛(wèi)生事件.老年人和合并基礎(chǔ)疾病人群患病率高,危重比例高.該病傳染性強(qiáng),飛沫 接觸以及氣溶膠均可成為該病的傳播途徑.因此,及時(shí) 準(zhǔn)確地診斷該病對于控制其暴發(fā)流行以及保障人民生命安全至關(guān)重要.

    在臨床實(shí)踐中,由于疾病暴發(fā)流行初期患者過多,病毒核酸檢測能力的不足,對于該病的診斷有專家提出以胸部CT為主要判斷指標(biāo).但眾所周知,有關(guān)感染性疾病,病原學(xué)診斷才是金標(biāo)準(zhǔn).故目前無論國內(nèi)還是國際,仍以病人體液標(biāo)本分離到新型冠狀病毒核酸陽性為確診標(biāo)準(zhǔn).目前各種文獻(xiàn)提出了收集患者痰液 支氣管肺泡灌洗液 糞便進(jìn)行核酸檢查,不過無論是鼻拭子還是咽拭子進(jìn)行病毒核酸檢測仍是最為簡便易行,更易普及的方式,也是呼吸道病毒感染或攜帶狀態(tài)快速診斷的有效方法.

    本研究比較了同一患者同時(shí)鼻拭子和咽拭子兩種采樣方式所取標(biāo)本的病毒核酸檢測結(jié)果,發(fā)現(xiàn)鼻拭子標(biāo)本陽性率高于咽拭子標(biāo)本,即病毒核酸檢測敏感性鼻拭子取材效率高于咽拭子.考慮原因可能有三：

    首先,本試驗(yàn)中鼻拭子的設(shè)計(jì)相較咽拭子可能更優(yōu).Dalmaso等[3]認(rèn)為,尼龍植絨拭子上的絨毛能增加拭子與物證接觸的表面積,可以最大化地轉(zhuǎn)移細(xì)胞到拭子的表面,并在 DNA 提取中充分釋放粘附的細(xì)胞,從而獲得濃度更高的模板 DNA.Daley等[4]的研究顯示,尼龍植絨拭子在轉(zhuǎn)移物體表面微生物的效率比其他拭子高20%～60%.我國法醫(yī)工作者的一項(xiàng)研究也證實(shí)了尼龍植絨拭子血痕檢驗(yàn)的效果優(yōu)于棉拭子,在微量血痕檢驗(yàn)時(shí)優(yōu)勢更明顯[5].故而在病毒感染后期鼻咽部病毒較少時(shí),此種拭子有更高的機(jī)率留取到病毒核酸.不過也有研究[6]認(rèn)為,兩種拭子的檢驗(yàn)結(jié)果并無顯著差異.

    其次,研究發(fā)現(xiàn)呼吸道病毒感染病人的鼻中所帶病毒可能更多于咽部.近期,廣東疾病預(yù)防控制中心與中山大學(xué)團(tuán)隊(duì)分析了17例新型冠狀病毒肺炎患者鼻部和咽部病毒載量與病程的時(shí)間關(guān)系.發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒患者發(fā)病后不久就可在上呼吸道檢測到較高的病毒載量.而在使用相同棉拭子進(jìn)行鼻拭子與咽拭子取樣后鼻腔中的病毒載量高于咽喉[7].而另一在瑞典的研究也發(fā)現(xiàn)即便使用相同材質(zhì)的拭子取樣,鼻拭子的陽性率也幾乎為咽拭子陽性率的19倍.故而即便不考慮拭子材質(zhì)也推薦在呼吸道病毒采樣時(shí)優(yōu)選鼻拭子[8].

　　其三,在新型冠狀病毒肺炎的臨床實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)人員在采集咽拭子標(biāo)本時(shí),由于需要直接面對患者口腔,考慮到新型冠狀病毒有飛沫和氣溶膠形式傳染途徑,往往取樣時(shí)間較短而且粗糙,很難采集足夠標(biāo)本,導(dǎo)致檢測假陰性出現(xiàn).而鼻拭子采集時(shí)醫(yī)務(wù)人員處于患者側(cè)面,醫(yī)護(hù)口面部受到直接飛沫接觸的機(jī)率較小,故而一般能較為仔細(xì)的采集標(biāo)本.
    以上幾個(gè)因素可能是本研究中鼻拭子采樣病毒核酸檢測陽性率明顯高于咽拭子的主要原因.

    綜上,本研究提示在臨床實(shí)踐中應(yīng)優(yōu)先考慮鼻拭子進(jìn)行病毒核酸檢測標(biāo)本取樣.這樣能更多的減少漏診,同時(shí)減少醫(yī)務(wù)人員對病毒可能的暴露.當(dāng)然,如能同時(shí)檢測患者其他體液核酸,對新型冠狀病毒肺炎患者的診斷和出院患者的監(jiān)測將更有優(yōu)勢.

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生物——病毒采樣管（VTM運(yùn)送培養(yǎng)基）

    病毒采樣管（VTM運(yùn)送培養(yǎng)基）產(chǎn)品應(yīng)用于各級公共衛(wèi)生領(lǐng)域及哨點(diǎn)醫(yī)院,用于對流感 手足口感等流行性疾病的檢測采樣工作,生物生產(chǎn)的病毒采樣管產(chǎn)品2010年取得山東省青島市食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的產(chǎn)品注冊證書并推向市場,經(jīng)過多年來的市場驗(yàn)證,已經(jīng)得到廣大用戶的廣泛認(rèn)可.

檢驗(yàn)原理：
Hank’s平衡鹽構(gòu)建中性環(huán)境；牛血清白蛋白做為蛋白質(zhì)穩(wěn)定劑與Hank’s平衡鹽一起增加病毒的生存時(shí)間和感染穩(wěn)定性；抗生素具有廣譜抗菌的作用；苯酚紅為酸堿指示劑,變色區(qū)域pH值6.6（黃）～8.0（紅）,在pH值7.2～7.4時(shí)呈紅色.

生產(chǎn)備案號：魯青食藥監(jiān)械生產(chǎn)備20150002號；
產(chǎn)品備案號：魯青械備20180013號